Birgit Gehm Tel: 20620284
jeg gør opmærksom på at en tidsbestilling er økonomisk bindende , hvis der ikke meldes afbud
Jeg er informeret om, at de oplysninger jeg afgiver, journalføres og opbevares med henblik på dels opfyldelse af behandlerens jorunalpligt, dels for at lette behandlingerne ved, at oplysningerne samles ét sted. Jeg giver samtidig tilladelse til, at nedenstående behandler har min tilladelse til at kontakte mig i forbindelse med eventuelle undersøgelser/forskningsprojekter eller lignende, med det formål at belyse behandlingsindsatsens virkning/anvendelsesmuligheder/begrænsninger.